岐阜県の総合医療センターで、入院中に呼吸用の医療器具が外れ、3歳の女の子が命を落とした医療事故。病院の調査の結果、非常事態を知らせるアラームを、止めたままにしていたことが事故の原因と分かりました。娘を失った母親の思いは。そして、医療現場での重大な過失は、なぜ起きたのか。背景には全国の病院が抱える共通の課題も見えてきます。
【写真を見る】「娘の成長を笑顔を見ていたかった…」 入院中に死亡した3歳の女の子 “アラーム”を止めたまま放置されたことが原因 退院間近に起きた医療事故 病院が過失認めて謝罪
（岐阜県総合医療センター 桑原尚志院長）
「この度の医療事故について、深くお詫び申し上げます」
きょう会見を開いた、岐阜県総合医療センター。去年7月、3歳の女の子、夢唯（むい）ちゃんが、呼吸用の医療器具「気管カニューレ」が外れて心肺停止となり、1か月後に亡くなりました。
入院中に起きた死亡事故。一体何があったのか。
■モニタの中断操作は“引き継がれず” 放置され死亡
喉に穴をあけて取り付ける「気管カニューレ」は、強く固定されないため、外れる事がありますが、それに備えて患者には、血液中の酸素を測る装置が取り付けられ、異変があればナースステーションでアラームが鳴るようになっていました。
病院では、おむつ交換やリハビリの際、アラームが鳴らないようモニタを一時中断することがありますが、病院の発表によると、今回のケースでは中断操作の後、再開させるのを忘れていたのです。
病院のモニタの履歴では午前6時21分から、心肺停止で発見された午前8時59分まで約2時間半データは記録されていません。
その間に気管カニューレが外れたと見られますが、中断操作をしたことが誰にも引き継がれておらず、そのまま放置されたことが死亡につながったとしています。
■あと少しで退院だった夢唯ちゃん
さらに、蘇生の処置でもアドレナリンの投与量が通常の半分から7分の1程度と、足りなかった事実も明らかにされました。病院側はきょう、全面的に過失を認めて謝罪。
（岐阜県総合医療センター 桑原尚志院長）
「アラームが非常に多い環境ということで、看護師が注意義務を十分果たしやすい環境にあったとは言えない。病院全体でこれらの問題に取り組むべきと考える」